Pretražite stranicu

Sindrom kubitalnog tunela

Candidati100

OPIS

 

Sindrom kubitalnog tunela je naziv za kompresijski sindrom u kojem je ulnarni živac pritisnut u tunelu s unutrašnje strane lakta pri prolasku iz nadlaktice u podlakticu. Ovaj poremećaj vrlo je čest. Po učestalosti se nalazi odmah iza najčešćeg kompresijskog sindroma perifernih živaca ljudskoga tijela – sindroma karpalnog tunela/kanala. Postoje brojni razlozi i mjesta gdje ulnarni živac može biti pritisnut unutar ili u bližoj okolici lakatnog tunela. To je važno prepoznati radi optimalnog odabira vrste liječenja.

Sindrom kubitalnog tunela

Ulnarni živac je miješan jer ima i motoričke i osjetilne niti. Motorički opskrbljuje neke mišiće podlaktice i gotovo sve unutarnje mišiće šake koji imaju i polazište i hvatište unutar šake. Oni šaci omogućavaju spretnost i preciznost pokreta. Osjetilno najčešće inervira (opskrbljuje) mali prst i polovicu prstenjaka i to s obje strane šake (slika 1).

ulnarni živac

Slika 1. Dio kožnog pokrivača (dermatom) šake inerviran osjetilnim nitima ulnarnog živca, označen plavom bojom.

Pri prolasku iz nadlaktice u podlakticu živac prolazi kroz relativno uski i plitki tunel s unutrašnje strane lakta. Na dnu tunela nalazi se koštani žlijeb nadlaktične kosti odmah iza unutarnje koštane izbočine nadlaktične kosti (medijalni epikondil). Po njoj živac klizi pri savijanju i ispružanju lakta, a na površini tunela nalazi se ligament – vezivni tračak, koji čini krov tunela. Krov tunela opušten je u položaju ispruženog lakta, a napet u položaju savijenog lakta.

PACIJENTI

 

Pri savijanju lakta živac se isteže i napinje u koštanom žlijebu – dnu kubitalnog tunela.

Kada je lakat potpuno ispružen, živac je opušten. Tada su njegove krvne žile u njegovoj okolici i ovojnici maksimalnog promjera te najbolje opskrbljuju živac krvlju, odnosno kisikom, glukozom i svim ostalim potrebnim prehrambenim sastojcima za njegovo optimalno funkcioniranje.

sindrom kubitalnog tunela - dugotrajno pisanje na tastaturi i držanje miša, držanje mobitela uz uho itd.

Što se lakat više savija (dugotrajno pisanje na tastaturi i držanje miša, držanje mobitela uz uho itd.), to je živac više istegnut i sužen, kao i njegove krvne žile. Što je više aktivnosti laktom u smislu ponavljanog savijanja i pružanja, rotacije podlaktice u smislu okretanja dlana prema gore, savijanja ručnog zgloba na suprotnu stranu od dlana i podizanja ruke u ramenu prema gore, to će ulnarni živac biti više istegnut, čime se povećava šansa nastanka sindroma kubitalnog tunela (Slika 3). Šansa za nastanak sindroma veća je kod žena koje imaju normalno nešto veći kut nošenja u laktu od muškaraca (slika 4).

kubitalni-tunel

Slika 3. Mjesta najvećeg istezanja ulnarnog živca u laktu

Mjesta najvećeg istezanja ulnarnog živca u laktu

slika 4. Kut nošenja između nadlaktice i podlaktice.

Taj kut kod muškaraca iznosi oko 5 stupnjeva, a kod žena 10-29 stupnjeva. Što je veći kut nošenja, veće je i istezanje živca (Slika 4). Postoji niz anatomskih varijacija koje utječu na povećanu pojavnost sindroma lakatnog tunela, a relativno čest razlog su posljedice ozljeda u području lakta, krivo srasli prijelomi, posebno donjeg vanjskog okrajka nadlaktične kosti, što uzrokuje patološki povećani kut nošenja te direktni učestali pritisci ili udarci na živac u području tunela. Nešto rjeđi razlog sindroma je preskakanje živca preko unutarnje koštane izbočine nadlaktične kosti pri savijanju lakta, kada je krov kubitalnog tunela oštećen ili labav. Tada živac u ispruženom položaju lakta normalno leži u žlijebu iza unutarnje koštane izbočine lakta, a pri savijanju lakta živac se pomiče iz žljeba prema naprijed i postepeno preskače preko te koštane izbočine. Golferski lakat ili unutarnji teniski lakat (upala podlaktičnih mišića na hvatištu s unutarnje strane lakta – medijalni epikondilitis) također je često udružen s nastankom sindroma kubitalnog tunela, jednako kao i u sportaša koji se bave bacačkim sportovima, kada dolazi do istezanja unutarnjeg kolateralnog ligamenta lakta.

SIMPTOMI BOLESTI

Simptomi u početnom stadiju sindroma kubitalnog tunela su trnci i slabiji osjet maloga prsta i polovice prstenjaka, ponekad cijelog prstenjaka i polovice srednjaka, a u kasnijem stadiju i slabljenje i smanjenje volumena malih mišića šake, nespretnost pri hvatanju predmeta te manje ili veće savijanje navedenih prstiju. Simptomi bolesti ovise o stadiju.

Simptomi u početnom stadiju sindroma kubitalnog tunela su trnci i slabiji osjet maloga prsta i polovice prstenjaka

U početnom stadiju sindroma, pacijent osjeća bolove, trnce i različite parestezije, odnosno ima slabiji osjet u području maloga prsta i polovice prstenjaka te u dijelu podlaktice sa strane maloga prsta. Bolovi i ostali simptomi najčešće se pojačavaju tijekom savijanja lakta, a mogu migrirati prema podlaktici i/ili ramenu.

slabiji osjet u području maloga prsta i polovice prstenjaka

U kasnijem stadiju sindroma dolazi i do smanjenja tonusa (napetosti), slabljenja i smanjenja volumena malih mišića šake (unutarnji ili intrinzički mišići šake) i nekih mišića podlaktice, nespretnosti pri hvatanju predmeta te manjeg ili većeg savijanja malog prsta i prstenjaka, ponekad i ostalih prstiju, s nemogućnošću njihovog punog aktivnog ispružanja. U poodmaklom stadiju sindroma kubitalnog tunela, pacijenti nemaju dovoljnu snagu stiska ključa te ne mogu otključati bravu bolesnom rukom. U tom poodmaklom stadiju sindroma postaje pozitivan Fromentov znak (Slika 5).

U poodmaklom stadiju sindroma kubitalnog tunela, pacijenti nemaju dovoljnu snagu stiska ključa te ne mogu otključati bravu bolesnom rukom.

Slika 5. Zbog izrazite slabosti mišića koji ispruženi palac približavaju kažiprstu, a koji su inervirani oštećenim ulnarnim živcem u lakatnom tunelu, pacijent mora saviti zglob između članaka palca desne šake, kako bi pokušao zadržati papir.

Dijagnoza sindroma postavlja se na osnovu detaljno uzete anamneze, pregleda pri kojem se izvode brojni klinički testovi te elektromiografije (EMG) – elektro-neurofiziološke pretrage koja nam objektivno i precizno pokazuje u kojem području i koliko je živac oštećen.

LIJEČENJE

Liječenje sindroma kubitalnog tunela ovisi o stadiju bolesti. U početnom stadiju liječenje može biti samo izbjegavanje savijanja lakta. Ili izbjegavanje određenih pokreta ručnim zglobom laktom i ramenom, mijenjanje položaja ruke pri poslu, spavanju itd. Sve to sa svrhom izbjegavanja istezanja ulnarnog živca. Pacijentu treba dati detaljne informacije kako bi razumio mehanizam istezanja živca i pokušao naći alternativni položaj ruke pri poslu, svakodnevnim aktivnostima, spavanju itd.

Liječenje sindroma kubitalnog tunela ovisi o stadiju bolesti

Liječenje sindroma kubitalnog tunela operacijom

U kasnijim stadijima bolesti, liječenje je isključivo operativno. Za uspješno operativno liječenje posebno je važno zahvat izvršiti na vrijeme. Dakle, prije nastanka nepovratnih promjena u živcu. Zatim je važno odlično poznavanje anatomije toga područja i prepoznavanje uzroka koji dovode do kompresijskog sindroma ulnarnog živca. Neophodno je i vladanje zahtjevnim mikrokiruškim tehnikama i sposobnost kirurškog rješavanja uzroka kompresije ili „zarobljavanja“ živca.

Primjenjuje se nekoliko različitih metoda kirurškog liječenja, ovisno o uzroku nastanka sindroma, dužini trajanja i veličini oštećenja živca. Odabir metode kirurškog liječenja izrazito je individualan.

Rjeđe se koristi oslobađanje pritiska na živac u samom tunelu. Ponekad je potrebno nastaviti oslobađanje i na mjestu gdje živac ulazi u podlakticu između dvije glave mišića koji savija ručni zglob s ulnarne strane. Najčešće je potrebno dislocirati (premjestiti) živac s prednje strane unutarnje lakatne izbočine (antepozicija). Tada se živac može postaviti ispod mišića ili fiksirati u tom položaju posebno formiranim režnjem potkožnog masnog tkiva iz neposredne okolice. U poodmaklim stadijima sindroma i kod ponavljanih operacija, poseban problem čine priraslice. Zbog njih nije moguće jasno sagledati rubove živca i granicu živca prema okolnom ožiljkastom vezivnom tkivu.

kirurg za šaku i ruku

Postoji još desetak varijanti liječenja sindroma kubitalnog tunela, a pravi odabir može izvršiti samo iskusni i posebno trenirani kirurg za šaku i ruku.

Iskustvo u liječenju sindroma kubitalnog tunela

Tijekom svoje prakse, liječio sam značajan broj pacijenata koji su u drugim ustanovama prethodno prošli kirurško liječenje s minimalnim ili bez poboljšanja. Najčešće se radilo o pacijentima kojima se primarno pokušalo napraviti oslobađanje pritiska živca u samom tunelu. Bez premještanja živca ili bez oslobađanja živca na ostalim mjestima gdje je bio pritisnut. Njihovi prije operacijski simptomi su se pogoršavali pri savijanju lakta, rotaciji podlaktice u smislu supinacije (dlan prema gore) i podizanja ručnoga zgloba suprotno od dlana. Stoga se tom vrstom kirurškog liječenja nije se moglo pomoći takvim pacijentima. Već samo premještanjem živca koje je, zbog dodatno stvorenih priraslica oko živca, bilo znatno teže obaviti tijekom druge operacije. U takvim prilikama neophodno je strpljenje operatera, korištenje sredstva za povećavanje operativnog polja (mikroskop i sl.) te iskustvo operatera.

OPORAVAK

Vrlo često liječim pacijente sa smanjenom pokretljivošću lakatnog zgloba. Pritom je posebno važna strategija i planiranje kirurškog liječenja. Prije rješavanja same kontrakture (smanjen opseg pokreta zgloba), najčešće je neophodno u prvom aktu izvršiti premještanje ulnarnog živca s prednje strane lakta.

Tijekom smanjenih pokreta lakta živac se vremenom skrati. Stoga, poslijeoperacijsko vježbanje koje se u pravilu započinje odmah nakon operacije kojom se povećava opseg pokreta lakta, isteže živac preko njegove granice. To dovodi do njegovog teškog oštećenja.

Nerijetko se nakon takve operacije forsira vježbanje lakta. Usprkos tome što se pacijent žali na tegobe s ulnarnim živcem. Kada već dođe do oštećenja ulnarnog živca na taj način, pacijentu se može vrlo malo ili mu se ne može pomoći. To ukazuje na potrebu da operater propiše fizikalnu terapiju poslije operacije. Međutim, u Hrvatskoj je najčešći slučaj da umjesto operatera, fizijatar propisuje terapiju.

vježbanje lakta

Slika 6. Nakon što sam više stotina pacijenata sa sindromom kubitalnog tunela uspješno liječio u Poliklinici Bilić Vision i Klinici za ortopediju u Zagrebu, zaključio sam sljedeće. Za optimalan rezultat liječenja važna je precizna dijagnostika, izvrsna operativna tehnika i potpuna suradnje pacijenta u poslije operacijskom tijeku. Međutim, najvažnije je javiti se liječniku specijalistu za kirurgiju ruke u što ranijoj fazi bolesti. Tada je moguće postići potpuno izlječenje bez ikakvih trajnih posljedica.

Posljedice

Nažalost, velika većina pacijenata u našoj zemlji ne reagira na početne, vrlo jasne simptome (subjektivno doživljavanje bolesti). Kao što ne reagiraju ni na znakove bolesti (objektivno vidljive promjene). Već se javljaju liječniku tek u poodmaklom stadiju bolesti. U tom stadiju bolesti, usprkos savršeno provedenom liječenju, često zaostaje manji ili veći broj trajnih posljedica. Najčešće trajne posljedice su dugotrajan i skroman ili nikakav oporavak unutarnjih mišića šake i mišića podlaktice. Zatim minimalni oporavak spretnosti šake, kao iminimalno poboljšanje snage hvata ključa. I na koncu skroman oporavak osjeta u području kože ruke inerviranog osjetilnim dijelom ulnarnog živca.

više stotina pacijenata sa sindromom kubitalnog tunela uspješno liječio

Svi pacijenti koji su se javili na vrijeme, nakon provedenog kirurškog liječenja i rehabilitacije, uz pridržavanje uputa koje su dobili nakon operacije, postigli su puno izlječenje u relativno kratkom vremenu. Također bolest se nije ponovila u nijednog operiranog pacijenta.

Na odjelu Poliklinike Bilić Vision za ortopediju radi prof. dr. sc. Ranko Bilić, subspecijalist za područje šake i ruke koji ima više od 35 godina iskustva u dijagnosticiranju i liječenju svih bolesti, sindroma, prijeloma i tumora šake i ruke. Javite nam se i informirajte se o vašem sindromu kubitalnog tunela. Naručite se na pregled kod prof. Bilića putem online forme ili pozivom na broj telefona 01 4678 444.
prof. dr. sc. Ranko Bilić, specijalist ortoped

Autor teksta: prof. dr. sc. Ranko Bilić, specijalist ortoped

je specijalist za područja šake, ručnog zgloba, podlaktice, lakta i nadlaktice. Prof.dr.sc. Bilić već više od 30 godina uspješno liječi sve prijelome šake i ruke, sindrome prenaprezanja, oštećenja, tumore itd. Najviše pacijenata koje je prof. dr. sc. Bilić izliječio su mu došli s posljedicama nakon već prethodno neuspješno obavljenog liječenja u drugim ustanovama. U svojem radnom vijeku je do sada operirao više od 15 000 pacijenata s navedenim problemima u području šake i ruke. Prof. dr.sc. Bilić uveo je brojne nove operacijske zahvate po prvi puta u Kliniku za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu i KBC-a u Zagrebu i jedan je od rijetkih hrvatskih ortopeda čije radove citiraju poznati ortopedski časopisi svjetskog ranga.

* Ovaj stručni tekst je autorsko djelo liječnika Poliklinike Bilić Vision te je kao takvo autentično. Poliklinika Bilić Vision zadržava sva autorska prava na ovaj tekst i zabranjuje bilo kakvo neovlašteno kopiranje i daljnju distribuciju bez navođenja izvora.
Naruči se

KontaktOstavite svoje podatke i kontaktirat ćemo Vas u najkraćem mogućem roku

Pristajem na elektroničku privolu u kojoj dopuštam da me se kontaktira putem e-maila i/ili kontakt broja u svrhu naručivanja na pregled.

Top