Sindrom karpalnog kanala ili tunela

OPIS

Sindrom karpalnog kanala ili tunela najčešće je mjesto gdje je neki živac pritisnut (komprimiran) na ljudskom tijelu. Sindrom se javlja ispadima u inervacijskom (opskrbnom) području živca medianusa koji ima osjetnu i motoričku funkciju. Osjetno inervira najvažniji i najveći dio šake, a motorički dio mišićne izbočine u korijenu palca sa strane dlana.

Sindrom karpalnog kanala ili tunela nastaje pritiskom na živac medianus između poprečnog ligamenta kostiju ručja (dijela šake uz ručni zglob) s jedne strane te tetiva mišića pregibača prstiju i kostiju ručja s druge strane. Funkcionalno gledajući, karpalni tunel (kanal) zatvoreni je odjeljak kod kojeg, uslijed zadebljanja volumena njegova sadržaja – tetiva i njihovih ovojnica, dolazi do povećanja tlaka u njemu.

Tetive i njihove ovojnice mogu zadebljati zbog različitih razloga (vidi poglavlje Pacijenti).

U zdravih ljudi je tlak u karpalnom tunelu veći nego u drugim odjeljcima ekstremiteta te iznosi u prosjeku 13 mmHg. U pacijenata s ovim sindromom iznosi oko 26 mmHg. Često raste i do 30 mmHg te prilikom savijanja i ispružanja prstiju taj tlak može doseći i do 90 mmHg. Uslijed povećanja tlaka unutar karpalnog kanala ili tunela dolazi do pritiska na živac medianus kao i na njegove krvne žile. To nakon određenog vremena, dovodi do ishemijskih (smanjena opskrba krvlju) promjena na živcu.

Simptomi

Simptomi sindroma karpalnog kanala ili tunela ovise o trajanju i jačini pritiska na živac medianus. Smetnje osjeta obično su prvi i najstalniji simptom i pojavljuju se u 80% bolesnika. Očituju se slabijim osjetom (hipoestezijom) u opskrbnom području živca, koji s vremenom može prijeći u potpunu anesteziju (stanje bez osjeta). Bol te parestezije javlja se najčešće u obliku trnaca, pečenja, mravinjanja, probadanja, osjećaja kao da vas netko bocka iglama itd. Može se širiti iz ručnog zgloba u dlan i prste ili isijavati prema laktu i ramenu.

Bol i/ili utrnulost prva tri prsta ili cijele šake može biti izrazito jaka noću te buditi bolesnike iz sna.

Tada pacijent obično mora tresti šakom kako bi umanjio ili se riješio takvih neugodnih noćnih simptoma. Motoričke smetnje nastaju u bolesnika s dugotrajnim i intenzivnim pritiskom na živac. Pacijenti se najčešće žale na smanjenje snage stiska prstima, snage u ručnom zglobu ili cijeloj ruci. Smetnje pokreta (motiliteta) očituju se kao nesigurnost i nespretnost pokreta i hvatanja prstima i palcem što uzrokuje problem u svakodnevnim aktivnostima. Pacijenti se često žale na ispadanje predmeta iz šake bez nekog vidljivog razloga i osjećaj otoka prstiju iako su oni normalni – bez otoka. U odmaklom stadiju sindroma, gubi se sposobnost osjeta topline zbog čega mogu nastati opekotine.

Dijagnostika sindroma karpalnog kanala ili tunela

Kliničku dijagnostiku u Poliklinici Bilić Vision vršim najčešće uz pomoć Tinelovog, Phalenovog i Bilićevog testa.

Bilićev test izvodi se u pregibu ručnoga zgloba prema strani dlana pod 45 stupnjeva uz  pritisak iznad živca medianusa u području srednjeg dijela gornje brazde (pri savijanju se obično formiraju dvije brazde – pritišće se ona bliža dlanu) ručnoga zgloba, u trajanju od 30 sekundi. Test je pozitivan ako se u tom periodu pojave bolovi i/ili parestezija (vidi gornji opis parestezije).

Uz navedene simptome i testove, elektroneurofiziološka dijagnostika najvažnija je metoda u postavljanju dijagnoze sindroma. Njome se može odrediti točno mjesto kompresije i opseg oštećenja živca te odabrati optimalan način liječenja. Elektromioneurografija (EMNG), premda donekle neugodna, jeftina je i jednostavna pretraga koju je potrebno učiniti kod svake kliničke sumnje na sindrom, a posebno prije kirurške intervencije na oboljeloj šaci. Međutim, u literaturi se može naći da EMG metoda može potvrditi dijagnozu u 61% do 90%  pacijenata, a koji imaju ovaj sindrom. U slučaju negativnog nalaza EMNG-a, a uz prisustvo tipičnih simptoma i pozitivnih provokacijskih testova, dijagnoza treba biti postavljena na temelju kliničke slike, odnosno negativan nalaz EMNG-a u tih pacijenata ne isključuje postojanje sindroma.

EMNG može biti koristan u diferencijalnoj dijagnostici drugih stanja koji uzrokuju bol, parestezije te gubitak osjeta šake, kao što su kompresija živca medianusa u drugim dijelovima ruke, kompresija korjenova živca u vratu, polineuropatija (kronično neupalno oštećenje perifernih živaca), sindrom žlijeba ulnarnog živca u laktu, sindrom torakalnog otvora, teniskog lakta (link na teniski lakat) itd.

Osim elektroneurofiziološkog ispitivanja, kao dodatna dijagnostička sredstva mogu poslužiti ultrazvučna i MR pretraga karpalnog tunela. Te pretrage radimo dodatno u Poliklinici Bilić Vision samo kada smatramo da će nam dati bolji uvid u stanje živca, njegove varijacije, preciznije odrediti stupanj i mjesto oštećenja živca medianusa i time povećati šansu za uspješno liječenje.

PACIJENTI

Sindrom karpalnog tunela ili kanala javlja se s učestalošću, prema različitim autorima, u oko 2% muškaraca i u 4-6% žena. Češće se javlja u ženskih osoba, između 40-e i 60-e godine života, ali posebno u zadnje vrijeme, pojavljuje se i u mlađim dobnim skupinama. Smatra se da je tome razlog značajno povećanje broja mlađih ljudi koji rade na tastaturi i mišu više sati dnevno.

Predisponirajući faktori za nastanak sindroma su manuelni (manus lat. = ruka) poslovi i dugotrajni ponavljajući pokreti u ručnom zglobu. Osobito kod specifičnih zanimanja kao što su informatičari, daktilografi, bibliotekari i općenito poslovi gdje se puno radi rukama.

Postoje određena medicinska stanja koja mogu utjecati na češće pojavljivanje sindroma kao što su reumatski artritis, šećerna bolest, trudnoća, laktacija, menstrualni ciklus, oralna kontracepcijska sredstva, menopauza, hemodijaliza, degenerativne promjene na zglobovima, prijelomi i loše srasli prijelomi palčane (radius) kosti itd. Ova stanja obično se dijagnosticiraju prije pojave sindroma te im je uzrok jasan. Rjeđe je uzrok tumor lipom, fibrom, neurofibrom itd. ili pseudotumor – ganglion, a koji povećavaju volumen unutar karpalnog tunela. Međutim, u oko 50 posto slučajeva uzrok uopće nije moguće otkriti (idiopatski ili nepoznati uzrok). Primjenom kompjuterizirane tomografije (CT) i magnetske rezonancije (MR) u velikom broju tih pacijenata nađeno je prirođeno suženje karpalnog tunela. Tu činjenicu potvrđuje i zapažanje da je tunel uži u osoba ženskog spola u kojih je učestalost sindroma oko tri puta veća, kao i često prisustvo sindroma na obje šake.

LIJEČENJE

Ne operacijsko liječenje

Ne operacijsko liječenje sastoji se od fizikalne terapije, imobilizacije ručnog zgloba, primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova i aplikacije kortikosteroidnih injekcija unutar karpalnog tunela, te terapije eventualne osnovne bolesti koja je dovela do pojave sindroma, ukoliko je to moguće.

Koristi se kod lakših oblika kompresije živca kod kojih se javljaju utrnulost i parestezije u inervacijskom području živca medianusa. Kod pacijeneta kod kojih sindrom traje duže od tri do četiri mjeseci i/ili imaju progresivni oblike sindroma, kao i one koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, potrebno je primjeniti operacijsko liječenje.

Operacijsko liječenje

Oslobađanje pritiska (dekompresija) živca medianusa efikasan je i siguran zahvat koji u najvećem broju slučajeva oslobađa pacijenta svih tegoba. U literaturi se navodi da je uspješnost kirurškog zahvata veća od 95% s komplikacijama manjima od 3%. Operativnim liječenjem uklanjamo mehaničku kompresiju živca u karpalnom tunelu te se potpunim presijecanjem karpalnog ligamenta povećava volumen karpalnog tunela za oko 24%. Sam zahvat može se izvršiti metodom „otvorenog polja“ ili endoskopski uz lokalnu, regionalnu ili opću anesteziju te blijedu stazu ekstremiteta.

Najbolji rezultati uz najmanje anestezioloških rizika postižu se primjenom regionalne anestezije – aksilarne blok anestezije, koja u ovom slučaju znači anesteziranje područja ruke, gdje se operacija i izvodi. Njene glavne prednosti su sigurnost, poslije operacijska analgezija (nedostatak boli) od 10 do 14 sati te mogućnost ambulantne primjene.

Istraživanjima nije pronađena statistički značajna razlika u zadovoljstvu i oporavku pacijenta nakon operacije, bez obzira koristi li se otvorena ili endoskopska metoda. Također, utvrđeno je da otvorena metoda stvara nešto veći ožiljak, dok endoskopska uzrokuje više ozljeda živca. Kod dugotrajnih kompresija živca medianusa, može doći do suženja živca u obliku pješčanoga sata te fibroze (zadebljanja) njegova epineuriuma (vanjska ovojnica živca) koji, unatoč adekvatno izvršenom presijecanju krova karpalnog tunela, može uzrokovati određeni pritisak na živac. U tim slučajevima kao dodatnu proceduru pri dekompresiji možemo koristiti i uzdužnu epineurotomiju živca (uzdužno presijecanje vanjske ovojnice živca na mjestu suženja živca). Taj zahvat uspješno može izvesti isključivo ortoped s većim operacijskim iskustvom i mikrokirurškim vještinama, zato prije odluke o primarnom liječenju treba dobro razmotriti kome ćete povjeriti liječenje sindroma karpalnog tunela.

Rano prepoznavanje je ključno

Temeljem istraživanja drugih autora, kao i vlastitih iskustava i istraživanja, može se zaključiti kako je za uspješno i efikasno liječenje sindroma karpalnog tunela od velike važnosti njegovo rano prepoznavanje i liječenje, budući da zakašnjelo liječenje dovodi do znatno lošijeg ishoda.

U slučaju duljeg trajanja bolesti i dugotrajne kompresije živca, dolazi do nepotrebnog produžavanja tegoba pacijenta, težeg oštećenja živca, dužeg vremena oporavka nakon operativnog zahvata te općenito smanjuju se izgledi inače uspješnog operacijskog liječenja. Time se smanjuju radne sposobnosti pacijenta, što dovodi kako do individualnih tako i do društveno-ekonomskih loših posljedica, posebno jer je sindrom karpalnog tunela vrlo čest.

U oko 3000 pacijenata koje sam operacijski liječio tijekom svoje karijere, niti u jednoga se sindrom karpalnog tunela nije vratio.

OPORAVAK

Prosječno vrijeme oporavka nakon kirurškog zahvata varira ovisno o periodu koji je prošao od pojave prvih simptoma do samog zahvata. Oporavak snage stiska šake i prstiju nakon operativnog zahvata kreće se od 0 do 3 mjeseca. Najveći dio simptoma, u slučaju da sindrom nije trajao duže od šest mjeseci prije operacije, nestaje odmah. Ponekad, a posebno kod dužeg trajanja kompresije živca, parestezije i utrnulosti sporije iščezavaju i nestaju nakon 2-6 mjeseci.

Na odjelu Poliklinike Bilić Vision za ortopediju radi prof. dr. sc. Ranko Bilić, subspecijalist za područje šake i ruke koji ima više od 35 godina iskustva u dijagnosticiranju i liječenju svih bolesti, sindroma, prijeloma i tumora šake i ruke. Javite nam se i informirajte se o vašim tegobama s karpalnim kanalom (karpalnim tunelom). Naručite se na pregled kod prof. Bilića putem online forme ili pozivom na broj telefona 01 4678 444.